Clear aligner technique 투명교정 2

4. Clincheck

기존 고정식이 치아 이동 반응을 기반으로 한다면 -> 투명은 마무리를 염두해두고 시작해야 함

1) 어태치먼트들

(1)기존 어태치먼트 : 장착력 증진

타원형 : 유지　또는 고정원

상악 측절치 순측면 또는 설측으로 기울어진 하제2 설측면과 같이 치아 표면 영역이 제한될 때 사용

(2) 직사각형 어태치먼트

수직 직사각형 : 치근조절

기본적으로 하악전치 발치 증례 제외하고 치근 조절을 위해 하악 절치에 부착하지는 않음

하악 전치 치근 조절이 필요한 치근 경사의 경우 수직 직사각형 어태치먼트를 배치한다.

수평 직사각형 : 치근조절

협설측 대구치에 대한 협측 치근 토크, 임상 크라운 짧거나 교합간섭으로 수직 직사각형 못쓸 때 이용

(3) 사면 어태치먼트

동적 표면

후방 대구치 정출이 필요하면 치은 방향으로 사면이 있는 수평 어태치먼트 이용

함입은 교합면 방향으로 사면이 있는 수평 어태치먼트

 

소프트웨어가 치아 움직임의 특정 임계값을 감지하면 어태치먼트 자동 배치. 중간에 어태치먼트 교체시 교체용 어태치먼트 템플릿을 주문해야 함.

 

2) clincheck 계획 10단계

(1) 치료 전 교합 확인

초기 접촉 상태로 스캔뜨기

(2) 코멘트 탭 확인

상하악 대구치 원심이동시 얼라이너가 잘 장착되도록 최후방 치아 원심면이 잘 스캔되야함

(3) stage 확인

동적 얼라이너 : 파란색, 수동 얼라이너 : 연파랑, 과수정 : 회색

(4) 애니메이션 확인

(5) 최종 교합 확인

Andrew's six key

전면 (심미, 정중선, 수직피개, 악궁형태)

좌우측 협면 (절치토크, 절치간 각도, 견치대구치 관계, 협측 교합, 제2대구치 배열)

수평피개 (전방 수평피개 및 교합접촉, 협면 수평피개 구치부)

상하악 교합면 방향 (악궁형태, 배열, 변연융선, 중심구)

설측방향 (cusp to fossa, 구치부 협설경사)

(6) 중첩 도구 확인

(7) 치아 이동 추정 (tooth movement assessment TMA) 난이도에 따라 파란점 검은점

(8) 어태치먼트 디자인 확인

발치, 전치 정출 증례가 아니면 기본적으로 대구치 및 하악 전치에 어태치먼트 위치 x

하악 전치 치근에 치근경사 있다면 직사각형 수직 어태치 부착

상악 대구치 협측 치근 경사 있다면 수평 어태치

고정원 용도 - 과개교합 전치함입 용이위해 고정원용 어태치먼트?

(9) 치간삭제 확인

IPR 양, 위치, 시점 확인

젊은 환자는 IPR양을 최소로, 삼각형 모양의 치아와 블랙 트라이 앵글 동반한 나이든 환자는 더 많은 양으로 계획

임상가가 전치부 IPR 계획시 전치 접촉 영역 사이에 균등하게 배분.

소프트웨어는 임상가가 IPR 접촉 영역에 접근하게 하고, IPR 공간으로 치아를 모으기위해 먼저 배열을 한다. 이때 round tripping이 발생하지 않도록 임상가는 stage별로 검토하여 치료 초기 단계에 IPR을 시행하여 r.t를 최소화한다.

(10) precision cut

구강 내 고무줄 착용. button cut out도 추가 가능.

 

3) 소프트웨어 기술자와 교신위한 팁

(1) 코멘트 확인

(2) 방향 확인, 스크린 캡쳐 사용

(3) 치아 확인, 치식

(4) 치아 움직임 정량화 ex) 원심 협측으로 0.2mm 과교정 원함.

(5) 방향 기술

(6) 문제 언급, 해결책 제시 ex) 상악 견치 정출시켜서 교합 접촉과 견치 유도 부여 해주세요

(7) 기준점 사용 고정된 지점.

(8) 항목별 코멘트 번호 매긴 체크리스트 이용

 

4) Clincheck에서 치아 이동 단계 형성

고려사항 : 생물학적으로 가능한가? 임상적으로 예측 가능한가?

 

(1) 설측으로 변위된 치아

단계 형성 : 먼저 공간 만들고, 직립 or 순측 이동

공간이 열릴때까지 치아 이동 지연.

구개측 맹출 측절치 or 설측 맹출된 하악 제2소구치

 

doctor comments : 치아 직립 위해 설측 변위 치아 근원심부 공간 만들기. 스피만곡 레벨링, 하악 전치 전방경사 등.

 

임상적용 : 접촉 영역 열기위해 IPR + 인접치아 이동 조합

 

(2) 확장 VS 원심 이동

단계 형성 : 먼저 확장 후 원심 이동

임상적용 : 5,6,7의 교차교합을 동반한 half-cusp class II malocclusion의 경우 class I으로 만들기전 처음 stage 12까지 crossbite을 먼저 해결하도록 설정.

 

상악 구치부 설측 버튼 - 하악 구치부 협면 버튼으로 고무줄

편측 구치부 교차교합도 양측으로 고무줄 적용. (CO-CR discrepancy 때문)

 

(3)　과맹출 및 후방 경사된 상악 전치에 의한 과개교합

단계 : Procline 전방경사 -> Intrude 함입 -> Retract 견인 순서로

공간 내 여러 평면에서 치아를 동시에 이동하는 것은 어렵다. 개별적으로 단계 형성 필요.

임상적용 : 후방 경사된 상태로 함입하면 상악 전치 치근단이 순측 피질판 향하니까 X

먼저 파워리지나 바이트 램프 이용하여 상악 전치 전방경사를 시키고, 이후 치아 장축 따라 함입 시킴.

과도한 수평피개가 있는 경우 전방경사 초기 단계에서 상악 전치 설측면에 바이트 램프와 함께 파워리지 위치. 과개교합이 수정되면 전치는 자유롭게 견인 가능.

전방경사 완료 후 바이트램프는 상악 견치로 이동될 수 있고, 치아 장축을 따른 함입을 위해 상악 중절치 설측에 압박점 위치.

 

(4) 상악 중절치 차등적 함입

단계 : 중간 단계에서 치아 위치 확인. 치료 진행하는 동안 절단연 높이 일치하도록.

임상적용 : 단계별로 절단연 레벨 일치하도록 요청.

 

(5) 하악 제2대구치를 함입하면서 상악 제2대구치 정출하기

중등도에서 고급수준에 해당하는 치아이동.

하악 제2대구치는 보통 치관이 짧고, 다 맹출 안한 경우 예측 어려움.

상악 제2대구치는 정출되었으나 하악 제2대구치가 함입 안될시 협측 개교 유발.

TMA에서 검은색은 고급 치아 이동 의미. 타협 봐야함.

 

(6) 순차적 또는 en masse 원심 이동

단계 형성 : 순차적 원심이동은 협측 전후방 부조화 수정하는 방법

제 2대구치 원심이동 : 제 1대구치~ 제 1대구치까지 전체 치열궁이 고정원으로 작용

제 2대구치가 반정도 원심 이동 시 제 1대구치 원심이동 시작 : 제 2소구치 ~ 제 2소구치가 고정원

제 2대구치 이동 중단시, 제 2소구치 원심 이동 시작

 

임상 적용 : 상악궁에서 class II correction 위해 원심 이동 이용. or 하악궁에서 cl.3 교정위해 사용.

순차적 원심 이동은 교두 절반 정도의 협측 부조화를 시정하는 예측 가능한 방법

고정원 보강위해 II급 또는 III급 고무줄 병용 가능.

 

En masse 원심 이동 : TAD 사용시.

 

(7) 수평 피개 치료

기본적으로 양쪽 악궁에서 동시 치료 시작하고 더 적은 stage의 악궁은 수동 얼라이너로 장착

II급 수정시 상악에서 더 많은 단계 필요할 수 있음.

III급 수정시 일시적 교합간섭 생길 수 있음

 

예시로 class II 교정시 하악이 원래 더 빨리 끝나고, 일시적으로 overjet이 커지게 된다. 이를 막기위해 초반 단계에서 하악을 수동 얼라이너 (15단계) + class II 고무줄 걸도록 만들어준후 후반에 하악을 교정하여 양악이 같이 끝나도록 설계한다.

 

(8) 하악 전치의 round tripping

Round tripping : 고정식 교정에서 흔함. 발치 공간이 폐쇄되기 전 전치가 우선 배열되어야 하는 총생 증례에서 문제.

-소구치 사이에 후방 IPR 시행 후 IPR 공간으로 제 1,2소구치, 견치 그리고 전치를 순차적 이동하도록 요청

-가장 순측으로 위치한 하악 전치와 같이 고정된 기준점이 치아 이동을 위해 지정. 지시사항에 견치, 소구치를 후방 IPR 공간으로 견인하는 동안 최전방 치아 위치를 유지하게 하고, 최종적으로 하악 전치 분절을 정렬하면 round tripping 최소화.

 

5) 난이도 높은 치아 이동을 임상적으로 예측 가능하게 하려면?

TMA확인

인상 채득 전 보조치료, 버튼 및 플라스틱과 같은 보조장치, 분절 단위 고정식 장치, II급 또는 III급 고무줄, TAD

 

(1) 협측 맹출된 상악 제2대구치 (교차교합?)

버튼, 고무줄로 교차교합 수정. 얼라이너 위에 레진스탑 올려서 간섭 없도록,

 

(2) 대구치 근심이동

class III 경우, 하악 전치부 IPR과 상악 구치부 전방이동 필요

상악 제 1대구치가 stage 15-24에 근심이동되고, 상악 제2대구치는 stage15부터 치료 완료까지 움직임. 따라서 15-24단계 사이에 6번 이동 완료될 때까지 III급 고무줄 적용하기 위해 상악 6번과 하악 5번에 precision cut 부여. 이후 25단계부터 상악 7번 근심이동 위해 버튼 컷아웃(precision cut)이 6번 협측에서 7번 협측으로 이동배치.

 

<증례> 전반적인 공간을 동반하는 III급 부정교합

견치 관계를 참조점으로 최종교합

전치부 반대교합 개선을 위해 하악 치열궁 내 공간을 치료 초기에 후방 견인

stage 1-18 : 상악 6번, 하악 3번에 class III elastic.

19-35: 나머지 공간 닫기위해 후방 분절이 전방으로 이동되어야 하므로, 상악 3번, 하악 6번에 class II elastic.

1년 소요.