Clear aligner technique 투명교정 3

5. 디지털 작업 흐름도와 치료 모니터링

1) 신환 진료 : 임시 치료 계획 + 잠정적인 진단

-총생의 해소 : 총생의 양, 발치 필요한가? 그렇다면 무슨 치아?, 발치 필요없는 경우 확장? IPR?

-Deepbite or openbite : 안정 상태와 웃을 때 절치 노출도, 미소선, 해소시키기 위해 함입 or 정출 시킬만 한가?, 교합평면이 경사져 있나?

-전후방 관계 : 골격성인가 치성인가? 성장 조절이 필요한가? 발치 필요한가? 수술 필요한가? 어떤 유형의 치아 이동이 필요한가? (함입, 정출, 토크, 치체 이동, 루트 이동) 고정원 고려사항 (골에서 확보?) 골격 패턴, 연조직 안모 고려

 

2) 기록, 진단, 치료 계획

연구모형, 구내, 구외 사진, 파노, Ceph, CBCT 등 모든 진단 기록 포함

웹사이트 업로드, 이를 통해 최종 진단

 

3) clincheck 계획 확인 및 승인

diagnosis-treatment plan-prescription form-clincheck plan that meets tx goals- clinical execution of the treatment plan-final occlusion

 

4) 투명교정장치 장착

어태치먼트 접착을 2,3,4단계까지 연기 가능

환자 내원 곤란시 당일에 다 접착도 가능

 

5) 점검 약속

1-2주 간격으로 교체

단순한 정렬 케이스는 10-12주 간격으로도 내원 가능

소구치 발치증례와 같이 복잡한 경우 더 빈번히 내원

마지막 몇 단계 얼라이너에서 마무리 굽힘(finishing bends)?을 만들기도.

 

6) 추가 얼라이너 기록 및 디지털 스캔

첫 번째 시리즈 완료 시 추가적 얼라이너가 필요한지 확인

필요시 어태치먼트 다 제거하고 새로 스캔

 

7) 추가 얼라이너 장착

필요시 고무줄도 1단계부터 착용

 

8) 점검 약속

대부분 주요 치아 이동은 초기 stage에서 완료, 추가 얼라이너는 7일마다 교체

 

9) 치료 후 기록

치료 완료 후 어태치먼트 제거

연구 모형, 사진, 파노라마, ceph 기록을 작성.

보정 장치로 vivera 보정 장치 선택할 경우 따로 스캔 x

vivera는 설측 유지 장치를 덮게 제작 가능. - 설측 호선 먼저 붙이고 스캔

 

10) 보정

 

-치료 모니터링 : 고정성과 다름. 투명교정장치 환자는 무엇을 체크해야하나?

1) 협조도

환자가 필요한 기간만큼 착용했는지, 일정에 따라 변경했는지 확인

2) 구강위생

얼라이너는 투명하고 깨끗해야 한다

3) 치아 추적

-현재 얼라이너의 맞춤상태 (fit)

-어태치먼트 맞춤상태 : 손상여부 확인, 손상된 경우 원래 템플릿 잘라서 부분 템플릿 이용

-전반적 추적 : clincheck 단계와 실제 악궁 비교

4) 인접면 접촉

악궁에서 가장 변위된 치아 주변 접촉점이 단단한지 치실로 점검. binding 심한 경우 금속 스트립으로 느슨하게 해주기.

5) 진료 시 필요한 행위

IPR 필요 여부 (치료 시트로 확인), 새로운 어태치먼트 단계인지 확인, 버튼, 고무줄 필요한지 확인, 고무줄 잘 착용했는지 점검

6) 다음 얼라이너 장착 - 맞추어 보며 미리 점검

7)　진료 요약 : 진료 마지막에 다음 시리즈 얼라이너 배포, 다음 약속일 예약

 

6. 문제 해결, 마무리 및 보정

-투명교정장치 치료에서만 발생하는 합병증

얼라이너에 맞지 않는 치아

상악 측절치의 바람직하지 않은 함입

심한 회전의 조절

협측으로 맹출된 견치

치근 경사 조절

구치부 개교의 발생

 

1) 얼라이너에 맞지 않는 치아 : 장착 시 얼라이너와 전치 절단, 어태치 주변의 gap이 보임

-얼라이너에 정출이 프로그램된 경우

아주 정상적인 것일 수 있음. 환자에게 chewies를 씹도록 안내

-어태치먼트가 트래킹되지 않음

연필로 어태치먼트 표시. 장착이 잘 안되면 불필요한 치아이동 발생함. 제거 고려.

-구강 내 치아 위치와 얼라이너 치아 위치의 차이

협조안되어 치아 이동이 충분히 발현 안됐는데 다음단계로 넘어갈 때 발생. 이전 얼라이너 다시 사용한다. 구강 내 치아 배열에 가장 잘 맞는 얼라이너로.

 

2) 상악 측절치의 바람직하지 않은 함입

-함입의 원인 : 공간부족 - 다른치아에 걸려서 이상적 위치에 도달 못함. 힘과 공간 모두 필요. 보통 오픈코일로 공간을 확보 후 배열위한 힘 적용.

-소프트웨어 설계 단계에서 치아 이동 단계 형성

회전 또는 설측 맹출 측절치 근원심으로 접촉점이 열려있는지 확인. 충돌 없어야 함. (제2소구치도 마찬가지)

-임상적용 : 접촉점이 너무 긴밀할 경우 IRP이 요청되지 않았더라도 가볍게 사포질 해야함.

-문제해결 : 측절치 협설면에 버튼 부착, 얼라이너 계획된 위치로 유도위해 정출용 고무줄. 필요한 정출량을 허용하기위해 얼라이너 협설측을 오려내야함. ex) 2mm정출 필요시 2mm 간격필요

 

3) 심한 회전의 조절

-심한 회전의 조절 : 30~35도 회전은 투명교정장치로 수정 가능. 35도 이상 회전은 스캔전에 수정 고려

-짝힘의 원리 : 치아 협설면에 버튼 + PC, 3주마다 PC 변경. 회전을 완전히 수정할 필요는 없음. ex) 5,6 협측 버튼 부착해서 둘이 연결 + 4,5 설측 버튼 부착해서 둘이 연결

-치아 이동 단계 : 모든 회전 치아 근원심 접촉점 개방된 상태인지 확인하도록 요청. 공간 먼저 만들고 치아 이동. 5도 이상 회전 필요하다는 것을 감지할 경우 자동으로 최적화 어태치먼트 배치해줌. 필요시 사포질.

-문제 해결 : 시술 중 회전 트래킹이 안되는 경우, 어태치먼트 제거 - 얼라이너에 버튼 컷아웃 형성, 버튼과 PC로 회전 수정 - 환자에게 주어질 이후 얼라이너에 버튼 컷아웃 있는지 확인 (얼라이너에 맞을때까지 버튼+PC 이용, 고정원치아는 얼라이너 때문에 역회전 안생김)

 

4) 협측으로 맹출된 견치

-맹출 보상 또는 얼라이너 가공치

협측 맹출 견치는 얼라이너가 덮기 어려울 수 있음. 견치 위치에 가공치를 가상으로 위치시켜 맹출공간을 부여가능. 충분한 공간 확보하려면 예상 근원심 폭경보다 더 넓은 공간을 요청할 것.

-가상 가공치로 견치를 맹출시키기 위한 정출용 고무줄

견치는 얼라이너에 포함되지 않음. 클린체크에 가공치 내장시키고 가공치로 견치를 정출시키기 위해 협설측으로 버튼 부착 후 상악 얼라이너에 고무줄로 연결한다.

견치 맹출 후 새로운 스캔 실시.

-소구치 발치 증례에서 협측으로 맹출된 견치

소구치 발치 - 견치부위 얼라이너에 가공치 형성 - PC로 #3-6 연결하여 traction 이후 얼라이너 시트와 견치 PC 연결하여 정출 - 배열

 

5) 치근 경사 조절

심한 치근 경사는 sectional wire 사용

6mm 초과시 얼라이너로 수정 불가

-증례1 : #34 심한 치근 경사

소구치 발치 교정 후 #34 심한 치근 경사. 분절 브라켓 배치위해 얼라이너에 윈도우 형성, 브라켓은 과장되게 위치. (모든 얼라이너에 윈도우 부여) 치근 경사 보정 후 재스캔

-증례2 : #46,47 심한 치근 경사

치아 이동이 6mm 넘어서서 분절 교정장치 사용

 

6) 구치부 개교 발생

구치부 개교는 투명교정장치 치료의 일반적 합병증

-원인

(1)얼라이너의 두께 : 교합면 얼라이너의 재질로 인한 구치부 일시적 함입, 단안모, bruxism, clenching 환자에서 호발

해결 : 교합 정착위해 야간 착용으로 보정

필요시 얼라이너 견치나 소구치 원심부를 절단하여 후방 치아가 정출되어 교합되도록 한다. 10대는 빨리 개선, 환자에게 전방 개교 발생하지 않도록 면밀히 관찰.

(2)전치부 조기접촉 : 긴밀한 수평피개, 부적절한 절치간각도, 절치 함입이 완전히 표현되지 않음

해결 : 소프트웨어 상 기본 수평피개는 0.5mm

소구치 발치 증례는 전치 토크 소실되는 것 보상위해 최종 교합에 적절한 전치 토크가 설정되어 있는지 확인

과개교합은 바이트램프 등으로 설계단계에서 OB 0mm로 과교정 가능

(3)악궁길이 축소시 얼라이너 내 공간 부족 : 공간 폐쇄 중 전치 경사 소실, 불필요한 함입, IPR 부족

임상 증상 : 첫 증상은 제1대구치 근심 교두 함입으로 나타남. 공간닫으려고 근심측으로 당기다보니 상악 제1대구치 근심교두 함입이 일어남. => 일단 공간 닫고, 얼라이너에서 제2소구치랑 제1대구치 분리 후 제1대구치 근심치은연에 버튼 부착, 하악 제1대구치에 버튼 컷아웃 형성하여 버튼 부착 후 교합 긴밀해질때까지 elastic

해결 : IPR이 해당 스테이지에서 적절히 시술되었는지 확인, 마무리단계에서 적절한 전치 토크 부여, 소구치 발치 증례에서 공간 폐쇄에 적절한 단계 형성 필요.

(4) 문제해결

-수동적 정출을 통한 구치부 개교 폐쇄 : 경미한 경우 견치 원심부에서 얼라이너 컷팅. 젊은 환자들 반응 좋음. 3주마다 경과 확인.

-구치부 정출을 통한 구치부 개교 폐쇄 : 개교가 분명할 경우 견치 원심에서 얼라이너 분리 후 구치부 버튼 부착하여 정착용 고무줄 사용

하악궁 스피만곡 있는 경우 버튼 컷아웃을 상악 얼라이너에 형성하고 하악 얼라이너를 분리할수도 있음. 하악 후방 치아 정출은 하악궁에서 스피 만곡을 레벨링하는데 도움.

추가 얼라이너를 계획하더라도 추가 얼라이너를 만들기 전에 버튼과 고무줄로 후방 개교를 적극적으로 하는 것이 임상적으로 더 예측 가능

-전치부 함입을 통한 구치부 개교의 폐쇄 : 불완전한 레벨링 또는 절치 조기접촉을 유발하는 전치 토크 손실로 인한 경우, 스피 만곡 레벨링을 마무리하고 적절한 전치 토크를 확립하도록 추가 얼라이너 만들기.

후방 정출은 수직 골격 패턴을 가진 환자에게서 바람직하지 않음. 전치부 교합 간섭 제거 후 구치부 개교 폐쇄를 시뮬레이션으로 확인

 

7) 마무리 기법

1) 딤플과 가열 플라이어

플라이어 이용해서 마지막 단계에 이미 유도된 위치로 치아를 살짝 밀어주는 압박점이나 딤플을 형성해주는 간단한 미세조절 플라이어를 제공

플라이어 사용 전 175~200F 까지 예열

짝힘의 원리로 압박점 형성 (ex.근심협측, 원심설측에 찍어 누르기 기법)

치료 마지막 3단계에서 환자가 기존 얼라이너 착용 완료 후 치료 끝낼지, 추가 얼라이너 사용할지 평가. 마지막 몇 개에서 마무리 굴곡(bend) 이용시 필요 없을수도 있음.

 

2) 가상 c-체인

견치에서 견치까지 전치부 접촉점만 단단히 조이며, 동적 치료 말기 세단계 얼라이너의 옵션

preferences에서 미리 설정되지 않은 경우에도 치료 계획에서 필요하다고 판단되는 개별 환자에서 가상 c-체인이 요청될 수 있다. 이미 contact이 tight하면 총생 재발 또는 불필요한 함입이 유발되므로 부여하면 안된다.

발치 증례에서 구치부 접촉점이 열려있는 경우 사용 가능. 마지막 얼라이너 잘 맞을 경우 스캔 필요 없이 추가 얼라이너로 주문 가능

 

8) 과수정(overcorrection) VS 과교정(overtreatment)

-과수정(개별 치아를 원하는 임상결과를 초과하여 설정)추천 케이스 : 특정 치아의 위치 교정시 어려움이 예상되는 경우, 구강 내 및 얼라이너 내 치아 위치 지연으로 최종 치아 위치의 차이가 예상, 잠재적 재발

-과교정(최종 교합을 원하는 임상결과를 초과하여 설정) : 환자 생물학적 반응이나 역학 시스템에 따라 차이

 

1) 과수정 : clincheck 이용, 동적 얼라이너 완료 후 마지막 3개 얼라이너 제공

2) 수직 부조화에 대한 과교정 :

-전방 개교 : +2mm 수직피개로 전방 개교 과교정, 과도한 전치부 교합접촉으로 마무리

-과개교합 : 0mm 수직피개로 과교정, 하악궁 교합을 역스피만곡으로 마무리, 과도한 구치부 교합접촉으로 마무리

3) 횡적 부조화의 과교정

-상악궁 확장 : 상악 구치부 설측교두가 하악 구치부 협측교두와 접촉할때까지 과교정

-악궁 확장시 대구치 경사 상쇄위해 상악 구치부에 적절한 협측 치근 토크가 있는지 확인

4) 소구치 발치 시 과교정

-전치부 견인시 토크 소실을 상쇄하기 위해 상하악 전치 토크를 과하게 교정 (G6 프로토콜에 포함?)

-발치 부위 인접한 치근들의 경사를 과교정, 치근경사를 발치 부위에서 멀어지기 보다는 근접하도록 팁으로 설정, 요청

 

9) 보정

치료가 끝나면 버튼, 어태치먼트 모두 제거, 잔여물 연마하여 보정장치 제작을 위해 스캔

만약 제거 후 마지막 얼라이너가 잘 맞다면 스캔 없이 주문

후방치아 자연적 정출이나 고무줄 필요한 경우는 새로 스캔.

가철식은 hawley or 옴니백 or vivera (상악궁 확장한경우는 옴니백)

고정식은 설측 와이어

 

교정치료 기간이 길수록 안정성이 높아짐. 몇 달안의 짧은 기간내에 완료했다면 보정장치를 하루종일 끼도록 해야함.